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      偽造、篡改處方騙保!奧希替尼被點名!

      來源: 醫藥網  日期:2021-05-16  點擊:152  屬于:新聞動態
             醫藥網5月8日訊 四川省醫療保障局官網日前發布《四川省醫療保障局曝光臺2021年第一期曝光典型案件(10例)》,對全省各市過去一年處理的欺詐騙保大案要案進行公開警示,并對相關違法違規行為予以嚴厲打擊。
       
      此次曝光的典型案件中,第一條即為“通過偽造、篡改處方欺詐騙保”,在案件內容描述中,醫藥代表冒用病人名義,通過偽造處方箋的方式,將奧希替尼等藥物大量銷售給他人,涉案總金額超過30萬元。
       
      作為阿斯利康的重磅第三代肺癌靶向藥物,奧希替尼(泰瑞沙)在今年4月剛剛收獲第3個適應癥。同時由于該藥在2020年醫保談判中大幅降價,市場推廣壓力巨大,對一線市場推廣人員帶來了極大的合規考驗。
       
      醫保降價難擋
       
      “踩紅線”重拳嚴打
       
      四川省醫保局曝光文件顯示,宜賓市醫療保障局根據實名舉報線索調查,發現2019年10月至11月期間,醫藥代表李某通過偽造處方箋的方式,冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼5盒銷售給他人,涉及醫保金額共計67047元,其中已報銷13425.75元,未報銷53621.25元。
       
      同時,經過調查發現,醫藥代表李某伙同該藥房員工聶某在2019年度,另偽造處方66份,篡改處方34份,涉及67人100人次,涉及報銷醫保基金280166.39元。醫療保障局已按相關規定,拒付醫保基金53621.25元,追回醫保基金293592.14元,并收繳違約金694426.78元。
       
      奧希替尼作為阿斯利康的明星藥物,近年來一直保持著高速增長。在今年2月阿斯利康公布的2020年業績報告中,公司全年總收入為266.17億美元,同比增長9%,其中奧希替尼銷售額達到43.28億美元,增幅達36%。
       
      雖然已經是第三代EGFR-TKI的市場霸主,但奧希替尼面對的競爭形勢也在快速變化。一方面,2020年年底,奧希替尼經過醫保談判順利進入醫保目錄,中國肺癌患者一線、二線使用奧希替尼只需5580元/盒,降價直接帶來業績挑戰;另一方面,豪森醫藥的阿美替尼、艾力斯的伏美替尼已經獲批,貝達藥業、奧賽康、艾森醫藥等眾多國內本土企業都在細分領域積極推進研發。
       
      產品價格大幅降價、市場競爭以及銷售金額增長壓力,無法讓阿斯利康感到輕松,“安達唐(達格列凈)”被納入醫保砍價,“利普卓(奧拉帕利)”醫保談判持續降價,進一步加速了阿斯利康對銷售團隊的架構調整。
       
      2021年初,阿斯利康啟動腎病業務的團隊調整,“利倍卓(環硅酸鋯鈉散)”銷售團隊將合為一個大區,并入“愛瑞卓(羅沙司他)”的銷售團隊。此外,另一款代謝領域藥物“安達唐(達格列凈)”的腎病推廣團隊也將會并入“愛瑞卓”的銷售團隊。從負責單一產品轉向全領域銷售,正是節約成本的一種市場選擇。
       
      優化團隊不意味著“唯業績論”,更不能放松內控標準踩踏合規底線。業內人士認為,伴隨院內市場政策調整,處方流轉和處方藥網售逐步放開,院外線下零售終端和線上購藥平臺越來越受到企業重視,而院外市場的合規行為,處方來源的真實可靠,正是考驗企業管理的重點環節,也是醫保部門重拳監管的關鍵點。
       
      “帶金”高風險
       
      阿斯利康屢遭點名
       
      事實上,根據醫藥代表備案制的規定,醫藥代表不得承擔銷售任務,一些醫藥企業開始合規,取消了醫藥代表的銷售指標。
       
      此外,國家醫保局發布的《關于建立醫藥價格和招采信用評價制度的指導意見》進一步明確:委托服務企業、以及代理企業為自己的藥品實施的商業賄賂,承擔連帶責任。
       
      顯然,企業合規管理壓力正在向產品全生命周期傳導。面對醫保談判降價壓力,企業為保證銷售額和利潤,勢必只能在優化團隊和業績考核方面對業務團隊進行取舍。
       
      正是基于這樣的背景,近段時間,阿斯利康屢屢遭到醫療機構和監管部門“點名”:
       
      去年年底,一份落款為中南大學湘雅醫院監察辦公室的工作聯系函在網絡曝光,根據2020年12月8日黨委會決議,對阿斯利康醫藥代表違規進入心內科診療區情況做出處理決定。
       
      由于阿斯利康制藥有限公司醫藥代表違規進入心內科診療區,暫停阿斯利康制藥有限公司瑞舒伐他汀、替格瑞洛片在醫院使用6個月的處罰決定;同時,暫停安達唐(達格列凈)在湘雅醫院使用3個月,并約談阿斯利康制藥有限公司負責人。
       
      今年1月,中國檢察網官方公開發布《山西省沁源縣人民檢察院起訴書》,沁源縣某醫院工作人員梁某某,非法收受39人的財物,折合人民幣314730元,而上述行賄者中,山西某公司“阿斯利康項目組醫藥代表周某”十分醒目。
       
      資料顯示,2019年7月25日,國藥控股山西有限公司在其官網上發布了“2019年半年度工作會議總結”。文中提到:國藥控股山西晉中有限公司負責人在會議上做了《縣鄉一體化工作經驗分享》,市場部負責人也針對“阿斯利康項目”與各分子公司進行了溝通。可以看出,至少從2019年開始,國藥控股就開始運作阿斯利康項目。
       
      無論是跨國企業還是本土企業,醫藥行業卷入行賄案并不鮮見。斬斷醫藥腐敗鏈條,亮劍醫藥價格和招采信用評價制度,推動財會監督與紀檢監察監督貫通融合,完善信用評價制度,強化震懾作用,促進醫藥企業按照公平、合理和誠實信用,無疑是“三醫聯動”背景下產業鏈必須面對的新生態。
       
      對于此次四川省醫保局曝光文件涉及的醫藥代表偽造處方騙保的相關情況,以及部分產品的銷售目標和合規風控等具體調整措施,阿斯利康方面并未就《醫藥經濟報》的采訪做出具體回應,本報將繼續保持關注。
       
      四川省醫療保障局曝光臺
       
      2021年第一期曝光典型案件(10例)
       
      1、宜賓市定點醫藥機構員工聶某、醫藥代表李某通過偽造、篡改處方欺詐騙保案
       
      宜賓市醫療保障局根據實名舉報線索調查,發現2019年10月至11月期間,醫藥代表李某通過偽造處方箋的方式,冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼5盒銷售給他人,涉及醫保金額共計67047元,其中已報銷13425.75元,未報銷53621.25元。同時發現,醫藥代表李某伙同該藥房員工聶某在2019年度,另偽造處方66份,篡改處方34份,涉及67人100人次,涉及報銷醫保基金280166.39元。醫療保障局已按相關規定,拒付醫保基金53621.25元,追回醫保基金293592.14元,并收繳違約金694426.78元。
       
      2、自貢市貢井區參保人梁某利用“假票據”欺詐騙保案
       
      自貢市醫療保障局基本醫療保險基金審計,發現貢井區五寶鎮參保人梁某,于2017年1月-2019年12月在成都市第十一人民醫院先后住院腎透析33次,相關住院費用以成都市職工醫保參保人身份由成都市醫保局網上直接結算。后梁某偽造票據,將相關住院費用在自貢市貢井區醫保局再次進行手工報銷,涉案金額共計333978.55元。貢井區醫療保障局已將案件線索移交貢井區公安分局立案調查。
       
      3、德陽市中江康養醫院通過串換、虛曾項目欺詐騙保案
       
      德陽市醫療保障局根據實名舉報線索調查,發現中江康養醫院在收治基本醫療參保人員過程中,存在偽造醫療文書、串換診療項目、虛增診療次數等違法違規行為,自2017年4月25日至2019年7月25日,涉及金額即達74.55萬元。該院及其部分工作人員騙取基本醫療保險基金,嚴重損害群眾利益,且數額較大,當地醫療保障部門已追回醫保基金74.55萬元,扣減履約保證金13.37萬元,并解除醫保服務協議。將有關線索移交中江縣公安局偵查。
       
      4、廣安市興平鎮衛生院工作人員鄧某通過偽造票據欺詐騙保案
       
      廣安市醫療保障局根據舉報線索調查,發現興平鎮衛生院醫保經辦人鄧某偽造資料冒領特殊門診補助138筆,涉及67人次,私自虛報領取特殊門診補助71317.33元。當地醫保行政部門已追回騙取資金,當地紀委監察機關對鄧某做出開除公職處理。
       
      5、雅安市天全縣人民醫院工作人員朱某通過篡改票據欺詐騙保案
       
      雅安市天全縣醫療保障局根據舉報線索調查,發現天全縣人民醫院收費室門診收費員朱某,在經辦居民醫保門診統籌報賬業務時,針對門診就醫不報賬交現金的自費病人,在收到現金后,將其就診信息篡換成其他參加居民醫保且門診統籌尚有余額的患者信息進行醫保報賬,并根據報賬金額,從收取的門診自費病人現金中抽取相應額度據為己有,2020年5月,天全縣監察委員會對天全縣人民醫院原收費員朱某某涉嫌職務違法問題立案調查,截至目前已查實并追回基金14990.00元。
       
      6、宜賓市長寧縣硐底鎮村民黃某通過隱瞞第三方責任人欺詐騙保案
       
      珙縣醫療保障局根據舉報線索調查,發現長寧縣硐底鎮村民黃某,因家庭糾紛,被女婿劉某用木棍毆打致下肢骨折,至珙縣人民醫院就醫,就醫時謊報為不慎摔傷,騙取醫療保險1萬余元。該醫療費用應由第三方責任人負擔,不屬于醫療保險報銷范圍。當地醫保部門責令其全額退款,黃某拒絕退款。本案已于2020年3月2日移交珙縣公安局進一步調查處理。
       
      7、樂山市峨邊彝族自治縣楊某偽造住院資料欺詐騙保案
       
      樂山市峨邊彝族自治縣醫療保障局審核異地大額醫療費用,發現參保人楊某之女李某,在2018年至2019年間,分5次把社保卡交由“醫托”偽造異地住院資料,騙取醫保基金33萬余元,其中,5萬余元作為好處費交給“醫托”。當地醫保部門已全部追回33萬元醫保基金,并將相關線索移送縣公安機關,公安機關已立案偵辦。
       
      8、成都市參保人魏某、曹某冒用醫保憑證欺詐騙保案
       
      成都市都江堰市醫保局根據舉報線索調查,發現曹某冒名繼父魏某,利用魏某社保卡于2020年2月13日至3月14日在都江堰市人民醫院住院治療,醫保報銷12979.65元;2020年3月17日在都江堰杰琳康復醫院進行血透治療至今,因門特治療未到期,未結算費用。曹某冒用繼父魏某某社保卡實際騙取醫保基金12979.65元。成都市都江堰市醫保局已追回違規費用12979.65元,并要求醫院支付3倍違約金38938.95元。2020年12月22日對曹某作出行政處罰:1.處騙取金額二倍罰款即25959.3元;2.暫停曹某十二個月醫療費用聯網結算。
       
      9、雅安市參保人張某通過偽造檢測報告欺詐騙保案
       
      雅安市醫保局組織對全市所有申報高值抗癌藥品待遇的基因檢測報告進行核查時,發現天全縣參保人張某從2019年9月23日-2020年2月28日,涉嫌利用偽造的基因檢測報告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼,涉及藥品總費用107,100.00元,其中醫保基金支付費用95,897.90元。在天全縣醫保局正在核查期間,涉案人員又于3月30日、4月27日兩次申報報銷奧希替尼藥品費用共計30,600.00元,被經辦機構拒付。天全縣醫保局依法追回張某涉嫌騙取的醫保基金95,897.90元。該案于2020年6月5日移交天全縣公安局依法查處。天全縣公安機關于6月8日立為刑事案件偵辦。
       
      10、阿壩州黑水縣村民尕某隱瞞第三方責任人欺詐騙保案
       
      黑水縣醫保局根據舉報線索調查,發現黑水縣扎窩鄉某村書記尕某,承包飲水水渠工程后雇傭嘎某為其施工,施工中嘎某受傷入院治療,尕某某為傷者嘎某辦理入院治療、申請醫保報銷時不如實填寫外傷登記表,存在偽造文書,隱瞞事實,以及將不應由醫保支付的費用納入醫保支付的行為。合計報銷49205.88元。于2020年5月12日將相關材料移交縣公安局處理,黑水縣公安局已對其立案偵查。2020年11月17日黑水縣人民檢察院指控嘎某犯詐騙罪,黑水縣人民法院認定被告人嘎某行為已構成詐騙罪,公訴機關指控罪名成立判決嘎某某犯詐騙罪,判處有期徒刑二年六個月,緩刑三年六個月,并處罰金人民幣五千元。

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